重度ヨードアレルギー患者へのERCP
ヨード造影剤にてアナフィラキシーを発症した既往のあるような患者さんへの対応は、どうしてますでしょうか。
血管投与でアレルギーが出ても、胆管投与では問題なかったとする報告があります（Draganov PV, et al. Gastrointest Endosc 2008) 。この報告では、601名の患者が登録され、80人の患者が血管内造影剤に対する過去のアレルギー歴を有していました（軽度39人、中等度21人、重度20人）。601名全員で、ERCP時の造影剤投与に関連した副作用は認められなかったとしています。
ヨード造影剤投与前に重篤な副作用を低減できる強いエビデンスはありませんが，ヨード造影剤投与前にステロイドや抗ヒスタミン薬を用いること で副作用全体の発現率が低下したとの報告はあります（後藤眞理子ら. 臨床画像2007）。
アナフィラキシーと言っても、下痢や腹痛、軽度のwheezeなどの比較的軽い症例であれば上記のような対応で初回ERCPに望むことは選択肢になると思います。しかし挿管や心停止するようなショックを来たした症例では、体内のどこであってもヨード造影剤自体を使用する気には中々なれません。Draganov先生の報告を見ると、大丈夫なんだとは思いますが、、、
そのような症例に対してERCPを行う場合に検討の余地があるのが、ヨード以外の造影剤です。
CO2やMRI用のガドリニウム造影剤（マグネビスト）の報告があります。
私はCO2の経験はありませんが、ガドリニウムの使用経験は２例ほどあります。問題点は、造影剤としての視認性がヨード造影剤の５倍希釈程度ということと、ヨード造影剤アレルギーがある場合、ガドリニウム造影剤でも6％程度に副作用が発現する（アレルギーがない人の3倍）ということです。
上の画像は膵管造影で、膵尾部での狭窄とその末梢での嚢胞形成を描出しているものです。
視認性としてはなんとか分かる程度です。
重症ヨードアレルギー症例に対するERCPでは、CO2やマグネビストが選択肢に入りますね。
以下に、ヨード造影剤とガドリニウム造影剤のまとめの表を載せておきます。
注１）ERCPで胆管に対して使用した報告は、上述のドラガノフらの報告がまとまっています(Draganov PV, et al. Gastrointest Endosc 2008)。しかしERCPにおける大規模な報告は簡単には検索できませんでした。そのため以下の表は、造影剤に対する一般的なデータになります。参考程度の数値と考えてください。ただし、ドラガノフらが述べているように、ERCPにおける造影剤のアレルギー発現は、血管内投与におけるそれよりもかなり低率であると考えられます。
注２）ヨードとガドリニウムに交差反応はありません。ヨード造影剤アレルギーがある症例で、ガドリニウム造影剤へのアレルギーがわずかながら増加するのは、文献上はアレルギー体質によると考察されていました（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19533564/）。
